Hemostaas

Mis on hemostaas?

Hemostaas on inimese organismi vastus veresoone vigastusele ja verejooksule. Hemostaas koosneb trombotsüütide, mitmete vere hüübimises osalevate valkude (hüübimisfaktorite), sealhulgas koefaktori ühisest koordineeritud tegevusest, mille tulemuseks on trombi moodustumine.
Koefaktor on valk, mis ilmub verre veresooneseina vigastuse korral. Hemostaasi protsess algab koefaktori seondumisega spetsiifilise hüübimisvalguga, mida nimetatakse aktiveeritud seitsmendaks faktoriks (FVIIa). Koefaktori ja FVIIa seondumine on vaid esimene samm protsessis, mis viib lõpuks tugeva ja stabiilse trombi moodustumiseni, mis omakorda peatab verejooksu ja takistab edasist veritsust.
Tervetel inimestel saavutatakse kontroll verejooksu üle üldjuhul väga kiiresti ning meditsiiniline sekkumine ei ole vajalik. Suurema trauma või operatsiooni korral peavad arstid patsiente adekvaatse hemostaasi saavutamiseks sageli aitama, et verekaotus ja sellega seotud kahjud oleksid minimaalsed.
Mõned inimesed sünnivad (kaasasündinud) veritsushaigusega, mis kahjustab nende hemostaasi saavutamise võimet. Enamik nendest veritsushaigustest on pärilikud ehk perekondlikud. Sellise haiguse näiteks on hemofiilia.
Samuti võib inimestel, kellel varem ei ole veritsushäireid esinenud, välja areneda seisund, mille tagajärjel tekivad verejooksud. Seda seisundit nimetatakse "omandatud hemofiiliaks". Nimetatud haiguse korral võib meditsiiniline sekkumine olla vajalik isegi väiksemate haavade ja veritsuste korral. Hemofiilia on suur meditsiiniline ja majanduslik koorem nii patsiendile endale kui ka ühiskonnale tervikuna.

Mis on hemofiilia?

Hemofiilia on kaasasündinud veritsushaigus, millesse haigestuvad mehed. A- või B-hemofiilia esineb hinnanguliselt umbes 200 000 kuni 300 000 mehel.
A-hemofiilia korral ei produtseerita vere hüübimiseks vajalikku valku – VIII hüübimisfaktorit (FVIII) või on selle produktsioon vähenenud või defektne. B-hemofiilia korral esinevad sarnased probleemid IX hüübimisfaktoriga (FIX). "Raskeks" nimetatakse hemofiiliat juhul, kui vastava hüübimisfaktori (FVIII või FIX) aktiivsus on alla 1% normaalsest. Raske hemofiiliaga kaasnevad sageli spontaansed verejooksud (st verejooksud, mis ei ole põhjustatud traumast või vigastusest). "Kergeks" nimetatakse hemofiiliat juhul, kui vastavate hüübimisfaktorite aktiivsus on üle 5%, kuid siiski allpool normipiiri. "Mõõdukas" on hemofiilia siis, kui hüübimisfaktorite aktiivsus on 1%-5% normiväärtusest. Ligikaudu 50% hemofiiliahaigeid põevad haigust raskel kujul ning võivad vajada verejooksuravi mitu korda kuus.
Raske hemofiilia avaldub tavaliselt esimestel eluaastatel – sageli siis, kui laps hakkab iseseisvalt liikuma. Sageli tekivad verejooksud liigestesse, eriti põlve- ja hüppeliigesesse. Sellised liigesesisesed verejooksud võivad korraliku ravita põhjustada suuri valusid ning sageli ka püsivat kahjustust ja invaliidistumist. Kerged, mõõdukad, aga ka eluohtlikud verejooksud võivad ilmneda lihastes, pehmetes kudedes, seedetraktis või isegi ajus. Lisaks sellele on meditsiiniline sekkumine vajalik traumade, suuremate operatsioonide, hamba väljatõmbamise ja teiste väiksemate kirurgiliste operatsioonidega kaasneva verejooksu kontrolli all hoidmiseks.

A-hemofiilia
A-hemofiiliaga sünnib umbes üks laps iga 5000 mehe kohta. Hemofiilia puhul on tegemist "X-liitelise retsessiivse haigusega", mis tähendab, et defektne FVIII geen paikneb naissugukromosoomis ehk X-kromosoomis. Hemofiiliahaige mehe tütar on alati hemofiiliakandja (kannab edasi geeni, kuigi temal hemofiilia ei avaldu). Defektset geeni edasi kandva naise poegadel on 50% tõenäosus hemofiiliasse haigestuda. Sama naise tütardel on 50% tõenäosus saada hemofiiliakandjaks.

B-hemofiilia
B-hemofiilia antakse, nagu A-hemofiiliagi, edasi pärilikult, haigust esineb aga 5 korda harvem. Kliiniliselt avaldub see sarnaselt A-hemofiiliaga ja on A-hemofiiliast eristatav ainult vereanalüüsi abil. Haigust nimetatakse mõnikord ka Christmas'i tõveks esimese patsiendi perekonnanime järgi, kellel see haigus diagnoositi.

Hemofiilia ja inhibiitorid
Enamikule A- või B-hemofiilia põdejatest manustatakse puuduva hüübimisfaktori asendusraviks plasmast eraldatud või rekombinantse tehnoloogia abil saadud VIII või IX hüübimisfaktorit. Üks kõige kardetumaid hemofiiliaravi tüsistusi on nn "inhibiitorite" teke. Inhibiitorid on FVIII- või FIX-vastased antikehad, mis võivad tekkida hemofiiliahaigetel, kes on saanud asendusravi puuduva hüübimisfaktoriga. A- ja B-hemofiilia ravi raskendavate inhibiitorite esinemissagedus on umbes 30% A-hemofiiliahaigetel ja 3%–5% B-hemofiiliahaigetel. Suurem osa nimetatud antikehadest tekib lapsepõlves. Inhibiitorite esinemise korral on hemofiiliat raske ravida. Kliiniliselt tuvastatakse inhibiitorite olemasolu enamasti siis, kui patsiendid ei allu standardsele asendusravile. Inhibiitorite taset mõõdetakse Bethesda ühikutes (BU).

Omandatud hemofiilia
Omandatud hemofiilia on inhibiitorite teke inimese enda FVIII vastu. Omandatud hemofiilia tekib umbes ühel inimesel miljonist. Inhibiitorite tekkepõhjus on tavaliselt idiopaatiline (teadmata), aga need võivad esineda  seoses raseduse, autoimmuunse haigusega ja teatud vähiravimite tarvitamisega. Omandatud hemofiiliaga patsiendid võivad sattuda haiglasse raske spontaanse verejooksuga. Selliseid verejookse on väga raske kontrolli alla saada ja tüüpiliselt need ei allu ravile FVIII-ga.

Hemofiilia ravi

Nii A- kui ka B-hemofiiliaga, samuti teiste hüübimisfaktorite defitsiidiga patsientide ravi põhineb tavaliselt asendusravil (puuduva hüübimisfaktori asendamisel).
Asendatavad hüübimisfaktorid saadakse tavaliselt inimese vereplasmast või viimasel ajal ka rekombinantsel meetodil (tehnogeneetiliselt). Inimese plasmast pärinevate hüübimisfaktorite kasutamisega kaasneb potentsiaalne risk kanda edasi teatud viirusi. Samas võivad antikehad ehk inhibiitorid tekkida nii vereplasmast saadud faktorikontsentraadi kui ka rekombinantsete hüübimisfaktori-preparaatide suhtes. Antikehade ehk inhibiitorite teke on väga probleemne, kuna igasugune süstitav asendusravim "neutraliseeritakse" või muudetakse inhibiitori poolt ebaefektiivseks. Novo Nordisk on alates 1980ndate aastate lõpust olnud pioneeriks arendamaks ohutut alternatiivi inimese plasmast tehtud produktidele. Selle töö tulemusena on välja töötatud aktiveeritud rekombinantne VII faktor (rFVIIa). See uus ravim on osutunud äärmiselt efektiivseks A- või B-hemofiiliahaigete ravis, kellel on tekkinud vastavalt FVIII või FIX inhibiitorid.
Teised võimalused inhibiitoritega hemofiiliahaigete raviks on FVIII või FIX manustamine suurtes annustes (ületamaks inhibiitori toimet), seaplasmast pärineva FVIII kasutamine ja protrombiinikompleksi kontsentraadid (PCC) või aktiveeritud protrombiinikompleksi kontsentraadid (APCC), mis intensiivistavad  hemostaasiprotsessi, "minnes mööda" VIII ja  IX hüübimisfaktorist.
Tänu Novo Nordiski’le on inhibiitoritega hemofiiliahaigete ravis võimalik kasutada uudset ja efektiivset ravimit – rFVIIa. Selle preparaadi rakendamist hemofiiliaga mitteseotud verejooksude ravis veel uuritakse.